Documento sul modello della presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia. Ulteriore privatizzazione del Servizio Sanitario Lombardo?
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La Riforma Sanitaria Lombarda di Maroni inizialmente, con la pubblicazione del Libro bianco del 2014, pareva mettere in discussione il ventennale modello formigoniano, modello che aveva visto realizzarsi la progressiva privatizzazione di ampi settori del sistema sociosanitario. Le prime ad essere cambiate sono state le Aziende pubbliche di servizi alla persona –(ASP ex IPAB – Istituto Pubblico d’Assistenza e Beneficienza), trasformate in Fondazioni o enti del terzo settore, poi acquisite da gruppi finanziari che attualmente gestiscono la maggior parte delle RSA (residenze sanitarie assistenziali per anziani).Successivamente è stata esternalizzata l’Assistenza Domiciliare, con l’istituzione dei voucher con i quali i pazienti acquistano prestazioni presso le Cooperative assistenziali e da ultimo da soggetti privati accreditati.
Tutto il sistema era stato predisposto per affrontare principalmente le patologie acute, generando così un’ottica ospedalocentrica, favorita anche dalla separazione delle ASL (Aziende sanitarie locali) dagli ospedali pubblici1 . L’organizzazione dei servizi sanitari veniva governata dalla logica della domanda e dell’offerta, priva di una programmazione territoriale basata su dati epidemiologici e sull’integrazione tra cure primarie,ospedale e servizi erogati sul territorio. Inoltre non veniva considerata la domanda corrispondente ai bisogni dei cittadini appartenenti ad un specifico territorio, ma si focalizzava prevalentemente su quella espressa dal singolo cittadino/paziente, così come l’offerta. La cura della malattia, considerata come l’insieme delle prestazioni erogate, è stata privilegiata rispetto alla prevenzione, intesa come attività volta al mantenimento della salute.
Che queste prestazioni fossero erogate dal pubblico o dal privato è diventato presto indifferente,la priorità era quella di non superare un determinato budget di spesa regionale:venivano quindi perseguiti obiettivi di bilancio anziché obiettivi di salute. La gestione dei pazienti nel post-ricovero è stata completamente delegata alle famiglie e/o alle strutture residenziali, prevalentemente private, con relativi oneri a carico delle famiglie (circa il 60% della retta). Contemporaneamente il sistema sanitario pubblico è stato oggetto di tagli e di riduzione del personale (principalmente a causa del blocco del turn-over), di fusioni, centralizzazioni e chiusure. In questo quadro, le famiglie e i singoli cittadini, grazie al fatto che il reddito medio lombardo risulta superiore a quello della media nazionale, hanno speso di tasca propria ( out of pocket) per assicurarsi l’assistenza. Non a caso in Lombardia si rileva la spesa privata sanitaria pro-capite più alta in assoluto.
I Comuni, che in passato avevano giocato un ruolo importante nelle politiche di prevenzione e di tutela della salute, sono stati privati della loro funzione storica, diventando solo erogatori di interventi di tipo sociale gratuiti per il cittadino, con risorse sempre più esigue. La decantata eccellenza, efficacia ed efficienza del sistema lombardo, sottolineata dal governo della regione, che si sosteneva su due fondamentali argomentazioni – il Fondo sanitario regionale non più in deficit e una indiscutibile capacità della regione di attrarre l’utenza di altre regioni – non risultava in grado di rispondere ad una domanda sempre più caratterizzata dal prevalere delle patologie croniche rispetto a quelle acute. In questo scenario è nata la legge regionale n. 23 del 2015 – “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al titolo I e al titolo II della legge regionale del 30 dicembre 2009 n. 33 (testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)”– che ha sancito l’intenzione di superare la separazione tra ospedali e territorio e ha previsto un ampio spostamento delle risorse e dell’offerta pubblica dalle Aziende Ospedaliere alle cure primarie e alle attività da svolgere sul territorio.
La stessa legge prevedeva la realizzazione dei Presidi sociosanitari territoriali (PRESST) e dei presidi ospedalieri territoriali (POT).A distanza di due anni, questa riorganizzazione non ha avuto luogo e in tutta la Lombardia,ad oggi, i PRESST e i POT sono pochi e male organizzati.
Le ASST (aziende sociosanitarie territoriali), che dovevano presidiare l’offerta pubblica sia ospedaliera sia territoriale, nei due anni successivi, hanno invece ridotta tale offerta, accentrando i servizi. I distretti, rimasti solo nominalmente, hanno perso i già limitati poteri di coordinamento territoriale e, attualmente, hanno un ruolo di decentramento amministrativo delle ATS. A fronte di questa riorganizzazione, I cittadini non stanno ricevendo dalle strutture pubbliche una migliore assistenza, pur continuando a sostenere il costo dei ticket e a subire l’allungamento delle liste di attesa. Nuova modalità di presa in carico dei pazienti cronici In questa realtà si inserisce la prima delibera sulla nuova modalità di presa in carico dei pazienti cronici che va nella direzione di un indebolimento del governo pubblico e di un ulteriore passo verso una maggiore privatizzazione. La Regione, infatti, delega in gran parte ai privati le funzioni di programmazione, committenza ed erogazione per circa il 30% della popolazione classificata come affetta da malattie croniche3 utilizzando il 70% della spesa sanitaria regionale (in totale circa 13 miliardi di euro).
Si tratta di un disegno strategico molto complesso che è importante comprendere in tutti i suoi aspetti di problematicità, che vengono sottaciuti nelle dichiarazioni dell’Assessore. Nel documento scaricabile sopra se ne analizzano alcuni.
